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成都5月1日起大病互助报销比例提高至77%--中国国情手册
2011-04-22

  两个变化

  ●城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保人员的大病[DaBing]互助[HuZhu]险报销比例由75%增加为77%

  ●“门槛费”不再纳入报销支付范围

  两个新增

  ●基本医疗保险实行按病种定额结算办法规定的标准执行

  ●一个自然年度内,对与单位解除劳动关系后,以住院[ZhuYuan]统筹方式继续参加本市城镇职工基本医疗保险的个体参保人员,在4个月内接续基本医疗保险关系的同时自愿接续大病[DaBing]互助[HuZhu]险的,应一次性补足当年度需缴纳大病[DaBing]医疗互助[HuZhu]补充保险费,补缴后连续享受大病[DaBing]互助[HuZhu]险待遇

  从5月1日起,大病[DaBing]医疗互助[HuZhu]补充保险政策将有所调整:报销比例由原来的75%提高至77%,同时,基本医疗保险的起付标准,即“门槛费”不再纳入报销支付范畴。市人力资源和社会保障局、市医保局昨日(17日)召开新闻发布会,对外宣称,去年4月1日起启动实施的《成都市大病[DaBing]医疗互助[HuZhu]补充保险办法》将从5月1日起进行调整和完善。

  调整:主要有两个变化和两个新增

  “此次调整完善的政策,主要有两个变化和两个新增。”市医保局副局长徐洪高表示,两个变化主要是,将城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保人员的大病[DaBing]互助[HuZhu]险报销比例由75%增加为77%;而“门槛费”则不再纳入支付范围。两个新增主要包括,基本医疗保险实行按病种定额结算办法规定的标准执行;其次,一个自然年度内,对与单位解除劳动关系后,以住院[ZhuYuan]统筹方式继续参加本市城镇职工基本医疗保险的个体参保人员,在4个月内接续基本医疗保险关系的同时自愿接续大病[DaBing]互助[HuZhu]险的,应一次性补足当年度需缴纳大病[DaBing]医疗互助[HuZhu]补充保险费,补缴后连续享受大病[DaBing]互助[HuZhu]险待遇。一次性补缴费用的计算公式为:以上一年度成都市职工月平均工资的80%为缴费基数,1%的缴费率确定的月缴费标准,乘以当年度余下月数。

  背景:“小病住院[ZhuYuan]”情况有所增加

  为什么执行才一年零一个月的政策,这么快又要进行调整?同时还取消了“门槛费”的报销?

  “在政策运行的一年中,我们监管、调查后发现,因为起付标准过低,部分参保人员进行逆向选择,导致住院[ZhuYuan]率上升、医疗费用不合理增长,有限的医疗卫生资源过度被利用,让绝大多数参保人员的利益受到损害。”徐洪高表示,由于“门槛费”可以享受75%的报销,让“小病住院[ZhuYuan]”的情况越来越多,这直接导致了许多医院[YiYuan]的病床“一床难求”,不但浪费资源,还让确实需要住院[ZhuYuan]的病人[BingRen]难以及时接受治疗。

  徐洪高说,去年实施《成都市大病[DaBing]互助[HuZhu]医疗补充保险办法》,目的是为了减轻参保人员因患大病[DaBing]、慢性病产生的大额医疗费用负担,解决城乡居民“因病致贫、因病返贫”问题。据统计,从去年4月开始,参保人员次均住院[ZhuYuan]医疗费报销比例与前年同期相比增加了12%以上,医疗负担得以有效减轻。不过,统计数据也同时显示,各医院[YiYuan]住院[ZhuYuan]率由以前的12%上升到18%,增加了6%。

  调查:床位长期饱和 30%可门诊治疗

  情况是否真如医保局所说?为此,记者走访了多家医院[YiYuan]。

  在新华社区卫生服务中心,副主任罗红艳直言不讳地表示,从去年4月份开始,他们医院[YiYuan]的住院[ZhuYuan]病人[BingRen]有较大幅度的增加,致使病床长期处于饱和状态。“其实,并不是100%的病人[BingRen]都需要住院[ZhuYuan],这里面有30%的人是可以在门诊解决的。”罗红艳举例说,一位患了上呼吸道感染的患者,正常情况下在门诊输3天液就能治愈,患者为此要支付300元左右。但有了大病[DaBing]互助[HuZhu]险,这位患者多数情况下就会选择住院[ZhuYuan],因为“门槛费”可以报销,算下来,也许他还花不到300元。 罗红艳说,去年七、八月份的时候,她所在的医院[YiYuan]住院[ZhuYuan]率一度高达120%。“为此我们增加了不少床位,这在往年是不可思议的。”据了解,现在,新华社区卫生服务中心共有74张病床,比去年上半年增加了14张。罗红艳建议,为了更合理地利用医疗资源,应对病源人群进行分流,实行“门诊统筹”。“我认为,800元的三甲医院[YiYuan]‘门槛费’和200元的社区医院[YiYuan]‘门槛费’都不应取消,这样患者可以根据自身需要,小病和中病选择在社区医院[YiYuan]治疗,大病[DaBing]和疑难病选择在三甲医院[YiYuan]治疗,这样就可以保障优质医疗资源使用在最需要的人群上。” 在川大华西附二院和市二医院[YiYuan],尽管住院[ZhuYuan]病人[BingRen]猛增的情况不太明显,但过道里摆床位、“小病住院[ZhuYuan]”的现象还是存在。“一些病人[BingRen]本来不需要住院[ZhuYuan],我们也劝他可以通过门诊治疗,可是有些病人[BingRen]就是不同意,我们还遇到过为此吵架的病人[BingRen]。”一位医生表示,类似他们医院[YiYuan]这样的三甲医院[YiYuan],一直以来住院[ZhuYuan]病人[BingRen]都很多,床位长期紧张,所以“激增”的情况并不明显,对于那些不需要住院[ZhuYuan]治疗的病人[BingRen],他们也会极力劝阻,希望他们“腾出”更多资源给确有需要的病人[BingRen]。

  建议:降低门诊费用 加强基金监管

  除了记者了解到的情况外,一些人大代表、政协委员在平日的调研中也注意到了这样的现象。

  市政协委员钟锂告诉记者,大病[DaBing]互助[HuZhu]医疗保险实施后,老百姓掏出来看病的钱少了,一定程度上解决了“看病贵”,但也正是由于政策的不尽完善,让一些不法医院[YiYuan]、病人[BingRen]钻了空子,造成了有限医疗资源没有得到充分发挥。为此,他和其他代表、委员也曾经提出过建议:提高报销比例和“门槛费”的自付比例。“看到市医保局这么快就作出完善和调整,我很高兴,希望新政策能让更多参保人员得到实惠。”

  而市政协委员聂淼鑫也提出了自己的建议。他认为,除了住院[ZhuYuan]“门槛”太低以外,“门诊”的不完善、报销太少也是导致“小病住院[ZhuYuan]”的原因之一。“如果能降低门诊的看病费用,相信很多老百姓还是愿意回家住而非住进医院[YiYuan]。”对于这个问题,市人力资源和社会保障局有关负责人表示,目前我市正在研究“门诊统筹”的实施意见,预计今年年内,门诊看病麻烦的问题将得到一定缓解。

  此外,钟锂还建议,应加大对社保基金的监管,将有限的资金用在刀刃上,对于查实滥用、套用社保基金的医院[YiYuan]和患者,都应加大处罚力度。“10倍、100倍,甚至取消医保资格。只有提高违法成本,才能让他们不敢铤而走险。”记者了解到,单位或个人骗取医疗保险基金支出的,不仅要被责令退还,还将被处以骗取金额1-3倍的罚款,情节严重的,取消其定点资格。市民可以通过拨打87706967对骗取社保基金的行为进行举报,举报属实者将获得数千元奖励。(记者 裴睿)